Dnes jsem spolu s kolegy předal v Parlamentu petici za lepší diagnostiku a léčbu lymské boreliózy. Jsem dlouholetým členem občanského sdružení Borelióza CZ, kde se pokoušíme veřejným tlakem o změnu zdravotní politiky v problematice onemocnění lymská borelióza, kterým jsem si také osobně prošel poté, co mne kouslo klíště po procházce lesem. Chceme změnit neutěšenou situaci zejména pacientů v pozdním stádiu této nemoci, kterým zdravotní systém ČR adekvátně nepomohl, nebo pomohl jen částečně.
Lymská borelióza a další koinfekce z klíšťat a krev sajícího hmyzu bohužel představují nejen zdravotní, ale i velký sociálně-ekonomický problém v ČR i celosvětově. Často se jedná o mnohočetné infekce, které dlouhodobě devastují imunitu a organismus pacienta, aniž by se medicína snažila je adekvátně vyšetřit a léčit. Pacienti v pozdním stádiu lymské boreliózy jsou na tom mnohdy podstatně hůře než pacienti s HIV, kterým je věnována dlouhodobá systematická péče.
Naše dosavadní snahy v komunikaci s odbornou společností infektologů a Ministerstvem zdravotnictví nepřinesly bohužel kýžený efekt. Proto jsme shrnuli deset základních bodů, které je třeba ve zdravotním systému ČR změnit a zahrnuli je do petice. Očekáváme, že se kompetentní osoby začnou problematikou intenzivně zabývat a že dojde k dialogu a co nejrychlejší nápravě současné pro pacienty neutěšené situace. A moc v této souvislosti děkuji místopředsedovi našeho občanského sdružení Petru Dymáčkovi za obrovskou práci, kterou odvádí.
Požadavky na změnu zdravotní politiky v přístupu k lymské borelióze:
I. Úvod
Lymská borelióza (LB) je v našich podmínkách nejčastější zoonózou. V České republice přibývají ročně tisíce nemocných. U značného počtu nakažených se nemoc rozvine do chronické formy, aniž by první stádium nemoci zaznamenali nebo po nedostatečné léčbě akutního stádia. Nezanedbatelná část pacientů má po mnoha měsících až letech od nákazy mnohočetné symptomy a oslabení imunity aniž by o tom, že mají chronickou LB, věděli. Reálnou promořenost populace lze odhadovat mezi 3-10 %, s promořeností klíšťat vlivem teplých zim bude tato hodnota rychle narůstat. Protože se jedná o multiorgánové onemocnění s nejednotnými projevy a obtížnou diagnostikou, není přesně jasné, jaké následky tato často plíživě či kolísavě probíhající infekce může mít po letech na zdraví obyvatel.
Mechanismy patogeneze a perzistence Borrelia burgdorferi sensu lato přinášejí stále nezodpovězené otázky. Jsou diskutovány rozličné příčiny perzistující boreliózy nebo její recidivy po antibiotické léčbě. Jsou jimi především: odolnost bakterie, nedostatečná léčba antibiotiky, autoimunita nebo jiné imunopatologické procesy, postinfekční stavy či nevratné poškození organismu infekcí.
Je již dlouho známo, že původce nemoci je schopen unikat imunitnímu systému a také přežít léčbu antibiotiky.
• Borelie mají v porovnání s ostatními bakteriálními původci dlouhý generační cyklus (růst a dělení), které vyžaduje podstatně delší ošetření ATB. Pouze ve fázi dělení jsou citlivé na ATB.
• Borelie jsou bičíkaté bakterie s velmi dobrou pohyblivostí. Jsou schopné již krátce po svém rozšíření v hostiteli pronikat do špatně prokrvených tkání, mají afinitu ke kolagenu a pronikají do kloubů, svalových svazků a orgánů; také do mozku. Zde mohou být stěží eliminovány protilátkami, stejně jako antibiotiky, která hůře nebo vůbec nepronikají membránami. Perzistence borelií v synoviálních buňkách a ve vazivové tkáni (fibroblastech) byla vícekrát dokázána u lidí a zvířat jak in vivo tak in vitro (Girschick a kol. 1996, Franz a kol. 2001, Klempner a kol. 1993, Brouqui a kol. 1996). V rámci výzkumu revmatismu probíhají aktuálně další studie. Průnik původce do tkání stejně jako elektronovou mikroskopií pozorovatelné uložení borelií v synoviálních buňkách bylo již prokázáno. CDC (Centers of Disease Control) ve Fort Colllins dříve zkoumalo do jaké míry se boreliím daří přežívat v gliálních a kortikálních buňkách nervů. Protože se ve všech zkoumaných buňkách vyskytovaly životaschopné borelie, vedlo to k závěru, že obecným mechanismem jak Bb obchází imunitní odpověď je funkční poškození neurálních buněk a infekce CNS. Tyto mechanismy také vysvětlují, proč je PCR (důkaz boreliové DNA) stejně jako kultivace z tkání, kůže a synoviálních membrán kloubů o 50-70% úspěšnější než průkaz v likvoru (10-30%), krve, případně séra. Vnitrobuněčná lokalizace Bb je také diskutována jako možná příčina selhání léčby.
• Borelie jsou průkazně schopné měnit svoji původní spirochetální podobu do kulovité formy. K tomu příslušné studie ukazují, že se borelie mohou vyskytovat v ještě dalších rozličných formách, mezi něž patří L-formy nebo sféroblasty. V in vitro i in vivo testech na zvířatech bylo prokázáno, že tyto cystické formy se mohou vyskytovat uvnitř i vně buněk a jsou schopny se dělit navzdory chybějící buněčné stěně. Tyto proměny forem ukazují zásadní mechanismus, s jehož pomocí borelie přežívají v nepříznivém prostředí a jak se zpět vyvíjejí v kompletní formu poté, co se podmínky zlepší (Gruntar a kol. 2001. Alban a kol. 2001, Murgia a kol. 2002, Preac-Mursic 1996, Kersten a kol. 1995). Mnohé studie poukazují na to, že se tyto formy vytvářejí především při nasazení betalaktamových ATB. Vera Preac-Mursic, která dlouho působila na Max-von-Pettenkofer-Institutu, vyvodila již v roce 1996, že atypické boreliové formy jsou příčinou perzistence boreliozy nebo recidivy po ATB léčbě. Dále dovodila, že vymýcení těchto forem stejně jako intracelulárních borelií může být obtížné a s pomocí betalaktamových ATB prakticky nemožné. Proto je indikována kombinovaná terapie s doxycyklinem a makrolidy. Tyto výsledky potvrdila také italská studie Murgii a kol. v roce 2002. Studijní skupina zjistila zvýšenou produkci cystických forem při dávkách ceftriaxonu a penicilinu G, zatímco pozorovala jenom minimální výskyt cyst při makrolidech a tetracyklinech.
• Borelie nesou geny pro 150 lipoproteinů, které regulují podle okolního prostředí (antigenní variabilita), čímž se přizpůsobují svému hostiteli. „Proto náš imunitní systém vždy “pokulhává” za boreliemi. Může sice stále znovu mnoho původců eliminovat, ale stále se vyvíjejí nové formy, které nemohou být zabíjeny stejně. (Simon: Borrelia burgdorferi – geniální umělec proměn). „Po přenosu původce z kousnutí klíštěte se dlouho ustavuje na celé tělo se rozšiřující infekce, která se v běžném případě kvůli počátečnímu malému počtu zárodků prodlužuje na týdny, později přesto vyvolává výraznou imunitní odpověď. Proto se specifické antiboreliové protilátky objevují se zpožděním od infikace. Také potom, když už existuje vysoká úroveň protilátek, nemohou být spirochety protilátkami zničeny.“ (Výtah z : R.K. Straubinger, Lymská borelioza u domácích zvířat). Povrchová variabilita borelií je diskutována jako možná příčina nárazovitého průběhu nemoci a důvod pro její přechod do chronické fáze.
• Aby zajistily své přežití, ovlivňují borelie také svého výchozího hostitele – klíště. Již dlouho je známo, že klíště během zakousnutí a sání přenáší do hostitele látky tišící bolest a zpomalující zánět, takže přisátí není zpozorováno. Americký výzkumný tým na Yale univerzitě objevil, že borelie mohou aktivovat ve slinách klíštěte gen (Salp – 15). V interakci tohoto genu s OspC (povrchový protein borelií) se boreliím podaří nepozorovaně proniknout do těla hostitele a tím se vyhnout napadení jeho imunitním systémem. (Ramamoorthi a kol. 2005). Navíc se vědcům z Frankfurtu a Heidelbergu a z Hans-Knöll-Institutu v Jeně podařilo dokázat, že borelie na svém povrchu váží lidskou bílkovinu (faktor H), která chrání vlastní buňky hostitele před útokem imunitního systému. Tím je vyloučena obrana vlastního organismu a jeho schopnost rozpoznat vetřelce (Zipfel et al: A novel fold for the factor H-binding protein BbCRASP-1 of Borrelia burgdorferi)
• Bylo zjištěno, že borelie mohou dlouho perzistovat v hostiteli, protože mohou modulovat jeho cytokiny, jako TNF alpha, IFN gamma a IL 12. „Že chronická persistující borelioza s například lymskou artritidou zůstává jako infekce často latentní, vyvozujeme, že koexistence původce a hostitele je založena na chybějící zánětlivé reakci. V předchozích pracích byly získány důkazy pro supresi cytokinové odpovědi u pacientů s boreliózou (Universität Konstanz, Thomas Hartung Stimulierung von Entzündungsreaktionen durch adsorbierte Pyrogene an Werkstoffoberflächen).
Výzkum se zaobírá také mechanismy persistence. Přitom bylo zjištěno, že zde mohou hrát roli rozličné faktory jako teplota, pH, hustota buněk a jejich kombinace. (E. Fikrig: Adaptation of Borrelia burgdorferi in the vector and vertebrate host).
S pomocí serologických postupů, které jsou v rutinní diagnostice v současnosti nasazovány (ELISA, WB, IF) nemůže být rozlišena aktivní infekce od vyléčené infekce či nemoci. Průběžná kontrola po nasazení ATB není tímto postupem možná. Zjištění, zda je onemocnění (opět) aktivní, je s ohledem na rozmanitost a proměnlivost symptomatiky jen velmi těžko proveditelné.
U serologických testů jsou možné jak falešně pozitivní, tak negativní výsledky. Falešně pozitivní výsledky mohou vznikat na základě polyklonální stimulace protilátek nebo zkříženou reakcí s ostatními infekčními činiteli.
Falešně negativní výsledky mohou vznikat jako důsledek nízké senzitivity testů nebo imunopatologických faktorů (brzké podání ATB, léčba imunosupresivy). Falešně negativní výsledky jsou možné ve všech stádiích, obzvláště vysoké jsou v raných fázích (asi 50%). Protože navíc chybí všeobecně závazné standardy testování, může se stát, že jedna laboratoř případ vyhodnotí jako negativní, zatímco jiná jako pozitivní.
Přímý důkaz kultivací původce nebo PCR (průkaz bakteriální DNA) je nadále obtížný a finančně náročný. Těmito biologickými postupy může být aktivita původce, případně jeho persistence při jistých projevech nemoci doložena, nikoliv však vyloučena. Tyto postupy však dosud nejsou rutinně prováděny ani u vhodného biologického materiálu (punktát, likvor, biopsie).
Vědci a specialisté se shodují na tom, že v časném stadiu a dostatečným ošetřením ATB by měla být borelióza léčitelná, zatímco v pozdních fázích ji lze kompletně léčit obtížně nebo vůbec ne.
Co je však míněno dostatečným ošetřením v jednotlivých stádiích a při různých projevech nemoci, o tom panují různé lékařské kontroverze. Ty platí především ve výběru vhodného ATB, dávkování, délce nasazení a nutném zopakování terapie.
U všech ATB používaných pro léčbu boreliózy byla zjištěna selhání. Ta jsou vyhodnocena předními vědci podle závislosti na stadiu onemocnění a rozdílných projevech nemoci a typu ATB na cca 20 až 30 %. Jiní vědci uvádějí dokonce 50 % a více. Dostupný studijní materiál o léčbě ATB podle napadených orgánů a v závislosti na stadiu je nedostatečný.
Protože se v Evropě vyskytuje více člověku nebezpečných genotypů borelií, zatímco v USA pravděpodobně jenom jeden, přičemž má i jiné přenašeče, nejsou americké studie o patogenezi, diagnostice a léčbě jednoduše přenositelné do evropského prostoru. Ze stejného důvodu je také vývoj očkovací látky v Evropě složitější než v USA.
Teprve v posledních letech se díky publikacím angažovaných specialistů a nemocných ze sdružení samoléčitelů stalo v odborném světě známým, že diagnostika a léčba boreliózy jsou nadále rozsáhlým dilematem.
Lékařská diagnóza a terapie boreliózy se proto stále často pohybuje v napěťovém poli mezi mýty a fakty. Medicínské hodnocení této nemoci sahá od bagatelizace až po paniku.
• Diagnostické a terapeutické dilema lymské boreliózy je stále nedostatečně akcentováno v odpovídajícím vzdělávání a publikacích pro lékaře.
• Jen málo lékařů je připraveno, respektive má čas, intenzivně se zaobírat komplexním a kontroverzním množstvím studijního materiálu a odborných publikací.
• Jen málo lékařů je dostatečně informováno o zásadních nedostatcích serologických testů a ví, jakou testovací sadu používá jejich smluvní laboratoř a jaká je spolehlivost této sady.
• Kvůli množství a proměnlivosti symptomů boreliózy je často diagnostické vyhodnocení průběhu nemoci a úspěšnosti terapie velmi obtížné.
• Kvůli protichůdným a nedostatečným studijním materiálům chybí lékařům podklady pro efektivní léčbu vycházející z evidencí.
• Borelióza je nemoc, která může postihnout každý orgán, klouby, svaly a obzvláště centrální a periferní nervový systém, proto se často diagnózou a léčbou zaobírá více specialistů současně, přičemž docházejí k rozdílným diagnostickým závěrům a následné (ne)vhodné léčbě. Odpovídající spolupráce a sladění mezi lékaři není doposud zajištěno.
Falešně negativní diagnóza, nebo nedostatečné léčení způsobí, že se borelióza stává chronickou a infekční proces způsobí dlouhotrvající nebo ireverzibilní poškození. Ty pak následně vyžadují celoživotní léčbu symptomaticky působícími léky a nutná dlouhotrvající rehabilitační opatření. Stejně tak je možné falešně diagnostikovat boreliózu s tím, že následuje (vícečetná) léčba ATB, která není ve skutečnosti nutná.
Včas nerozpoznaná a nedostatečně léčená borelióza může představovat celoživotní utrpení pro postižené – a k tomu navíc způsobuje enormní národohospodářské škody.
To pro postižené často znamená:
• silné bolesti, únavu a výrazné omezení tělesných funkcí, které mohou také vést k těžkému postižení
• psychickou zátěž a problémy v rodinném životě
• častou pracovní neschopnost s následky jako je ztráta práce, snížená pracovní schopnost, předčasný důchod
• omezení společenského života
• sociální problémy až chudoba
Současné diagnostické a terapeutické dilema způsobuje rozsáhlé hospodářské škody. „Opatrný odhad, který vychází z toho, že ekonomický dopad jednoho případu diseminované boreliózy činí cca 10.000 EUR, a toho, že poměr případů s erytémem a diseminované boreliózy bez intervence je relativně konstatní, ukazuje ekonomický význam osvěty a dalšího vzdělávání v Brandenburku v posledních letech.“ (Talaska: Borreliose-Epidemiologie unter besonderer Berücksichtigung des Bundeslandes Brandenburg)
II. Nezbytná opatření v oblasti lymské boreliózy:
1. Vývoj celkové koncepce pro prevenci, epidemiologický výzkum a získávání údajů, diagnostiku a terapii
Nezbytné je vyhodnocení dostupných výzkumných materiálů a definice současného stavu znalostí, jakož i jejich nedostatku. Na tomto základě by měl být vyvinut celkový koncept cílů (krátko, středně a dlouhodobých) a dalších nutných opatření (výzkum, osvěta, standardy). Jako nutné a naléhavé se jeví sladění a koordinace plánů a opatření na všech politických úrovních, a mezi úřady a institucemi pověřenými k provádění těchto opatření. Zde by měly být začleněny kompetentní a zkušené osoby ze sdružení pacientů.
2. Využití veřejných prostředků pro financování stěžejního výzkumu v oblasti boreliózy
a dalších infekčních onemocnění přenášených klíšťaty a koordinace využití finančních prostředků z dalších potenciálních zdrojů.
Nutné je obzvláště provést:
• randomizované a kontrolované dlouhodobé studie léčby různých manifestací nemoci a stádií boreliózy rozdílnými skupinami ATB (druh, dávka, délka, opakování)
• studie o léčitelnosti pozdních a chronických manifestací boreliózy ATB, jejich kombinacemi i jinými medikamenty a terapeutickými zásahy
• neutrální studie ke spolehlivosti serologie a další laboratorně používané diagnostiky LB, obzvláště studie k postupům, jimiž je možné zjistit aktivitu původce nemoci (PCR, kultivace, LTT)
• studie patogeneze a perzistentních mechanismů borelií
• další plošné epidemiologické výzkumy o výskytu klíšťat, seroprevalenci a incidenci LB a dalších nemocí přenášených klíšťaty
3. Zařazení LB do zákona na ochranu proti infekcím
analogicky k syfilidě (příbuzná původcem i průběhem s LB) návratné horečce (Borrelia recurrentis) a klíšťové encefalitidě tak, aby bylo možné vytvořit realistický obraz nemocnosti.
4. Přepracování diagnostických kriterií LB v MKN 10
s odpovídajícími modifikacemi a doplněními ve spojení s přepracováním stávajících směrnic. K tomu by měla být byla zřízena pracovní skupina tvořená z kliniků, specialistů a zkušených osob ze sdružení pacientů. LB je v MKN 10 uvedena s popisem „Lymeská nemoc Erythema chronicum migrans‚ původce: Borrelia burgdorferi “ pod A 69.2
• protože se EM objevuje pouze v cca 50% případů LB, je formulace „EM původcem B.b.“ je zavádějící, proto by měla tato definice zmizet,
• popis Lymeská nemoc by měl být změněn na lym(e)skou boreliózu, neboť tento termín je používanější,
• rozlišení různých projevů nemoci by mělo být s odpovídajícími modifikacemi analogické k příbuzné syfilidě, která je v MKN 10 popsána v rozličných podskupinách podle možných forem onemocnění. Podkladem by zde mohly být případové definice od EUCALB, avšak rozšířené do odpovídající podoby.
5. Zpracování guidelines k LB a jejím manifestacím
za pomoci specialistů a zkušených zástupců ze sdružení pacientů. Doporučení Společnosti infekčního lékařství pro LB musí být naléhavě přepracována s ohledem na aktuální stav vědeckých poznatků. Určité mikrobiologické metody jsou jednostranně prosazovány. Pokyny k léčbě nemohou být doloženy studiemi. Východiska k postboreliovému syndromu postrádají dostačující evidenci.
6. Uznání chronické LB včetně chronických LB syndromů
také popisovaných jako postboreliový syndrom. Je nezbytně nutné vyvinout diagnostické definice pro chronické projevy LB. Přitom je nutné vyjasnění a rozlišení doposud používané terminologie a na ní se zakládající lékařském konsensu. Chronické popř. pozdní manifestace LB je nutné zapracovat jak v MKN 10, tak ve směrnici zmiňované v bodu 5.
7. Stanovení minimálních standardů v oblasti serologie a mikrobiologických důkazních metod (kvalita při přípravě a vyhodnocení, vysoká specifičnost, vysoká senzitivita)
Jsou nezbytné studie, které objektivně a nezaujatě prokáží sensitivitu a specifičnost jednotlivých metod. Serologické a laboratorní standardy musí definovány tak, aby byly s vysokou pravděpodobností vyloučeny jak falešně pozitivní, tak negativní výsledky. Atestace laboratoří by měly probíhat nezávisle na jejich finančních zájmech jako komerčních subjektů. Na tomto základě musí být závazně stanovena povinná účast každé laboratoře na ročních cyklických testech. Výsledky s jmenovitým uvedením zúčastněných laboratoří by měly být zveřejněny a bezplatně zpřístupněny lékařům i pacientům.
8. Zřízení kompetenčního centra (a kompetenčních sítí) v oblasti infekcí přenášených klíšťaty
LB je multiorgánové onemocnění, proto je nutná spolupráce jednotlivých odborných lékařů a specialistů i spolupráce mezi klinikami a zastoupenými lékaři. Velmi důležité je v této oblasti úzké propojení s výzkumem. To by mělo zprostředkovat kompeteční centrum a kompetentní sítě s těžištěm v „nemocech přenášených klíšťaty“. Podobná pracoviště již existují v případě jiných infekčních oblastí, jako je tomu u HIV. V takovémto centru mohou odborní lékaři a specialisté, jako např. neurologové, revmatologové, imunologové, kardiologové atd. s dodatečnou kvalifikací v infektologii navzájem spolupracovat. V dalším kroku je nezbytné zaangažovat laboratorní specialisty a mikrobiology se zaměřením na LB a infekce přenášené klíšťaty. Zmiňované centrum by mělo úzce spolupracovat se sdruženími pacientů. V kompetenčním centru by pak mohlo být docíleno výrazného zlepšení péče pro postižené:
• zlepšení diagnostiky a terapie díky provázání odborně specifických poznatků
• využití synergických efektů díky průsečíkům mezi jednotlivými odbornými disciplínami, zajištění včasné, odborné, fundované diagnostiky a léčby
• případová dokumentace na základě sjednocených podkladů a rozvíjení ohlašovací povinnosti
• konzultace s postiženými a jejich rodinnými příslušníky
• vývoj cílené diagnostiky a terapeutických konceptů na základě vědecky fundovaných poznatků a vlastních zkušeností
• impulzy pro léčbu a diagnostiku opírající se o evidenci
• podpora spolupráce mezi lékaři a klinikami prostřednictvím kompetenčních sítí
• vzdělávací činnost a zajištění informačních materiálů pro lékaře
• v každém kraji by mělo být zřízeno alespoň jedno kompetenční centrum
9. Podpora funkce národní referenční laboratoře pro LB a nemoci z klíšťat
jako jediného garanta nezávislého na vlivu zdravotních pojišťoven a farmaceutických firem a vymezení úloh i jejich provádění vůči ostatním prvkům systému zdravotní péče. Je nutno rozvíjet kvalitativní podklady pro posudky stejně jako externí konzultace za spolupráce s ostatními výzkumnými institucemi a poradními laboratořemi ve smyslu kompetentních sítí a zajistit jejich neutralitu. Měly by být zpracovány kvalitativní studie, s jejichž pomocí bude zajištěna tato spolupráce a kvalita práce. Aktivity, ale také problémy a nejasnosti by měly být transparentně zveřejňovány ve výročních zprávách a pracovních výstupech.
10. Rozsáhlé informování veřejnosti o rizicích, ochranných opatřeních, ale také nejasnostech při diagnóze a léčbě
s pomocí dalších institucí (zdravotní úřady obcí a krajů, profesní sdružení, zdravotní pojišťovny, závodní lékaři, školy).
Zpracováno Borelioza CZ z.s. na základě materiálu Bundesverband Zecken-Krankheiten e. V. Gesundheitspolitische Forderungen: Lyme-Borreliose
Co si o tom myslíte Vy? A jestli se mnou souhlasíte, prosím sdílejte.
